Historia de una serie de eventos desafortunados: Vuelo AA965

Conclusiones: 

No había evidencia de problemas con el funcionamiento de ninguno de los equipos del avión. La aeronave se encontraba en perfecto estado, y su tripulación estaba calificada para realizar dicho vuelo. Los tripulantes gozaban de excelente salud, y ninguno presentaba problemas psicológicos o de conducta que hubieran podido contribuir al accidente.

Quedan dudas sobre por qué los pilotos no detuvieron el descenso (autorizado a 5000 pies) cuando determinaron que estaban fuera del curso; más aún conociendo que se encontraban en un valle angosto delimitado por dos cordilleras de gran elevación. 

American Airlines hacía énfasis en sus vuelos a Sur América, especialmente para los aeropuertos de alto riesgo como Quito (Ecuador) y La Paz (Bolivia), y se proveía un entrenamiendo adicional acerca de los riesgos que implicaba volar a estas zonas, las dificultades en la comunicación (lenguaje), radionavegación y las altas cadenas motañosas. Cali no estaba dentro de esos aeropuertos de especial atención, y por ello no se hizo énfasis sobre su ubicación y terreno montañoso.

Foto Compuesta del Lugar del Accidente

Cuando los pilotos no logran ubicarse en su aproximación y deciden ir directo a R, cometen un fatal error; el avión cambia su rumbo y vuela directo a la radiodayuda identificada como R en su FMS, lo que ellos no sabían es que ese identificador correspondía a ROMEO, ubicado en Bogotá, y no a ROZO que era el fix de aproximación. Cuando se ven desorientados por el viraje a la izquierda y no entienden el rumbo del avión, la tripulación decide ir directo a la línea extendida del centro de pista (runway extended centerline). La aeronave cambia entonces su rumbo hacia Cali, con un viraje por la derecha, que llevaría al vuelo AA965 a su trágico final. Gracias al elevado régimen de descenso al que estaba configurado el B757, debido a las demoras, el avión se dirige directamente hacia las empinadas laderas de las montañas de la cordillera central, cerca a Buga, Valle, donde termina su trayectoria.

Probables Causas:

La Aeronáutica Civil determinó que las probables causas de este accidente fueron:

• Falla de la tripulación para planear y ejecutar adecuadamente la aproximación a la pista 19 de Cali y el uso inadecuado de los sistemas automatizados. En la grabación CVR se aprecia que la tripulación no dedicó el tiempo requerido a revisar la aproximación (ROZO 1), que nunca habían realizado antes, y no existió la adecuada planeación para el entendimiento a cabalidad del procedimiento que debían realizar. Se escucha que el Capitán busca en el manual de rutas la carta de llegada, pero no se dedica el tiempo necesario para su análisis.
• Falla de la tripulación para no continuar la aproximación a Cali, a pesar de numerosas pistas alertándolos de la necesidad de no ejecutar el procedimiento.
•  Falta de conciencia situacional de la tripulación respecto de la navegación vertical, proximidad con el terreno y la posición relativa de las radioayudas.
• Falla de la tripulación para cambiar a radio navegación básica en el momento que la navegación asistida por FMS se volvió confusa y demandó una carga de trabajo excesiva en una fase crítica del vuelo.

• Los esfuerzos permanentes de la tripulación para acelerar su llegada y aterrizaje, queriendo evitar demoras potenciales. El vuelo ya había sido retrasado más de una hora en su salida desde MIA.
• La ejecución de la tripulación de la maniobra de escape del GPWS mientras los aerofrenos (speed brakes) permanecían extendidos.
• Lógica del FMS que borraba todos los puntos intermedios de las pantallas en el evento de una ejecución de ruta directa.
• Información de navegación generada por el FMS que usaba una convención de nombres diferente a la publicada en las cartas de navegación. El identificador para ROZO en las cartas era R, al entrar este identificador en el FMS solo se podía obtener ROMEO, NDB ubicado en Bogotá, y considerado más importante que ROZO. Colombia había asignado a ambas radioayudas el mismo identificador (R) por lo que fue usado como primario para ROMEO. Para poder obtener ROZO en el FMS la única forma era digitar su nombre completo.
• La falla del controlador de captar una colación incorrecta de la comunicación del AA965.
• La convención de nombres de la base de datos que permitía duplicados.
• Programación compleja del FMS.

• En Colombia, el NDB de ROZO fue renombrado a PALMA y su identificador se cambió a PL, con el fin de evitar ambigüedades con su homólogo de Bogotá ROMEO (R).
• American Airlines adoptó medidas para enfatizar más sobre los riesgos que representa la morfología geográfica de los países de la región andina, y mejoró el entrenamiento de las tripulaciones internacionales para hacerlas más conscientes de las situaciones con las que tenían que lidiar al volar a estas zonas.
• Boeing adoptó cambios en su maniobra de escape GPWS, incluyendo procedimientos para detectar la extensión de los aerofrenos y alertar a la tripulación o retraerlos automáticamente, con el ánimo de brindar mejor desempeño al avión en situaciones de riesgo.
• Jeppesen tuvo que mejorar la lógica de sus sistemas FMS, y hacer más explícitas las diferencias entre las cartas de navegación impresas y la información mostrada en sus sistemas, así como informar a las aerolíneas y pilotos de las convenciones y prioridades utilizadas para dar nombre a las radioayudas en las bases de datos. También se exige que las cartas de navegación muestren información importante pertinente a los obstáculos y proximidad de terreno en una aproximación.
• Recomendaciones generales sobre la importancia de la conciencia situacional en los pilotos; la ubicación relativa de las radioayudas, la ubicación respecto de estas, y la ubicación vertical; la identificación de eventos en donde los sistemas automatizados pueden volverse confusos y entorpecer la labor de la tripulación, y la capacidad de regresar a navegación básica cuando estos eventos son detectados; mejoramiento de la fraseología y habilidades de comunicación de los controladores en centros de control donde se debe atender vuelos extranjeros; entre otros.

•  http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publications/Incidents/DOCS/ComAndRep/Cali/calirep.html
• Artículos Varios: AOPA Technically Advanced Aircraft Safety and Training (www.aopa.org/safetycenter)