Historia de una serie de eventos desafortunados: Vuelo AA965

La Historia 

 

El vuelo 965 de American Airlines, con destino Cali, partía de Miami, FL (USA) a las 1640 del 20 de Diciembre de 1995. Para la tripulación de la Aeronave, un Boeing 757-223 registrado como N651AA, este era otro de sus rutinarios vuelos. El capitán de la aeronave lo había realizado en otras 13 ocasiones, y tenía un historial como aviador bastante satisfactorio, habiendo pertenecido a la Fuerza Aérea de los Estados Unidos volando varios jets de combate y acumulando una gran bitácora de horas de vuelo. El primer oficial, también ex-militar, tenía, al igual que su compañero, un excelente historial.

 

El 757 había volado Guayaquil-Miami el día anterior y su tripulación no había reportado problemas de ningún tipo relacionados con la operación normal del equipo. El vuelo 965, en itinerario para las 1640, se retrasó aproximadamente media hora debido a la espera de pasajeros y equipaje de otro vuelo con el que hacía conexión; el avión dejó el gate a las 1714 y luego experimentó otra demora de 1 hora y 21 minutos debido a congestión en tierra por alto tráfico, muy seguramente debida a la gran cantidad de vuelos charter programados para las fechas decembrinas. Finalmente, el AA965 despegó de Miami a las 1835, con un tiempo estimado de vuelo de 3 horas y 12 minutos, y sin mayor novedad.

 

 

AA965 fue autorizado para ascender a FL370, seguiría una ruta a través de espacio aéreo cubano, luego volaría sobre Jamaica para posteriormente ingresar a espacio aérero colombiano, donde el vuelo fue autorizado, por Baranquilla Centro, a proceder desde la intersección KILER directo a la intersección BUTAL. El vuelo pasó luego paralelo a Cartagena (CTG); subsecuentemente Bogotá autorizó el AA965 desde BUTAL directo al VOR de Tuluá (ULQ).

 

A las 2103, el AA965 reportó a Bogotá Centro que estimaban cruzar BUTAL a las 2107. Al pasar BUTAL, Bogotá Centro autorizó la aeronave para volar de la presente posición directo a ULQ, y le solicitó reportar cuando estuvieran listos para el descenso. A las 2110, el AA965 se comunicó vía ACARS con el Sistema de Control de Operaciones de la compañía, requiriendo información metereológica en Cali. El clima en Cali fue reportado como calmado, visibilidad mayor a 10 kilómetros y nubes dispersas. A las 2126 el AA965 solicitó descenso, el vuelo fue inicialmente autorizado a FL240 y luego a FL200. A las 2134, el vuelo fue instruido a contactar Cali Aproximaciones.

 

El capitán del AA965 contacta a Cali, 63 nm DME inbound Cali. El controlador lo autoriza a volar al VOR de Cali (CLO) y descenso para 15000 pies, el ajuste altimétrico es 30.02 mmHg, no se espera demora en la aproximación y deberá notificar ULQ VOR.

 

Hasta este momento, el AA965 no presentaba mayor novedad y el vuelo transcurría de manera completamente normal; los pilotos confiaban ciegamente en la navegación lateral que su FMS les proporcionaba. Los hechos que sucederían a continuación, en conjunto con otros factores, llevarían al AA965 a un trágico final.

 

Los Hechos: 

El Capitán (Nicholas Tafuri):

 

Comenzó volando como un estudiante civil de pilotaje en septiembre de 1963. Luego se incorporó a la Fuerza Aérea de los Estados Unidos y se convirtió en piloto militar, volando una gran variedad de aviones militares, incluyendo cazas y aeronaves de transporte de 4 motores, en operaciones domésticas e internacionales, hasta 1969. Fue empleado por American Airlines el 22 de septiembre de 1969. Los registros de la compañía indican que había adquirido unas 2698 horas de vuelo antes de ser contratado, y todas, excepto 36 horas, fueron con la USAF. Su servicio en AA empezó como ingeniero de vuelo de un B-727. Voló como capitán en los Boeing 727, 757 y 767.

 

El capitán tuvo su último chequeo de habilidad/proficiencia en un simulador de vuelo en abril 28 de 1995. AA llama este chequeo el "R2" o el "chequeo de simulador". El chequeo terminó un día de entrenamiento y secuencia de chequeos en la que otros requerimientos anuales fueron cumplidos también, incluyendo entrenamiento con respecto a seguridad y materiales peligorosos, CRM y operaciones internacionales. El capitán completó los chequeos anuales de la aerolínea, administrados por un chequeador de AA aprobado por la FAA, en Noviembre 9 de 1995 (para operaciones domésticas) y en Diciembre 9 de 1995 (para operaciones internacionales). En el chequeo del 9 de Diciembre, voló como capitán en el vuelo AA965 desde MIA (Miami) a SKCL (Cali), vuelo que repetiría el día 14 del mismo mes. El capitán voló un total de 13 veces a Cali antes del accidente, todas sin algún percance.

 

El último examen médico del capitán fue en Diciembre 7 de 1995, cuando su certificado médico Calse I fue renovado. El certificado incluyó la siguiente limitación: "El propiertario debe usar lentes para corregir visión distante y tener gafas para corregir visión cercana mientras ejerza los privilegios de aviador de este certificado". Esta limitación no influía negativamente en el desarrollo seguro de su desempeño como aviador.

 

El capitán fue descrito por sus colegas como un no-fumador, jugador ávido de tenis, en estado de salud ejemplar, y respetado por sus habilidades profesionales, incluyendo habilidades de comunicación con las tripulaciones y pasajeros. Los registros de la compañía contenían numerosas cartas de pasajeros y empleados que reflejaban un desempeño sobresaliente y cortés. El capitán era casado y tenía 2 hijos adultos que vivían fuera del hogar.

 

En el día del accidente, Diciembre 20 de 1995, el capitán se levantó alrededor de las 0500. Su esposa empezó a prepararse para un vuelo en su trabajo como auxiliar de vuelo de American Airlines. Ella estimó que su esposo dejó su casa alrededor de las 1200 para su viaje al aeropuerto (MIA).

 

El día anterior al accidente, Diciembre 19, el capitán despertó alrededor de las 0700 y pasó el día relajándose en su casa y luego jugando tenis por aproximadamente hora y media con su esposa; regresaron a casa a las 2130. Durante diciembre 15 a 18, el capitán y su esposa visitaron su familia en New Jersey, en la que fue descrita como una visita navideña amena que tomaron antes de tiempo debido a los vuelos programados.

 

El Primer Oficial (Donnie R. Williams): 

 

Comenzó su carrera de vuelo como un estudiante universitario al ingresar a las reservas de la Fuerza Aérea de Estados Unidos. Empezó su entrenamiento de vuelo con la Fuerza Aérea en 1979, volando una variedad de aeronaves, incluyendo entrenadores y cazas F-4E, hasta 1986. Fue instructor en curso de tierra, simuladores y aviones, y en 1985 fue galardonado por la Fuerza Aérea como instructor del año.

 

El Primer Oficial fue empleado por AA en Octubre 11 de 1986. Los registros de la compañía indican que había acumulado un total de 1362 horas de vuelo cuando fue contratado. Al iniciar, fue ingeniero de vuelo de B727. Las obligaciones posteriores incluyen: primer oficial en los equipos B727, MD11, y B757 – 767. Poseía type ratings en el MD11 y los B757-767.

 

El primer oficial acudió al curso de 5 días en AA para calificación y recurrencia y completó satisfactoriamente el chequeo de simulador anual en Noviembre 27 de 1995. Como parte de esa secuencia, los requerimientos recurrentes anuales también incluyeron entrenamiento respecto a seguridad, materiales peligrosos, CRM y operaciones internacionales. 

 

Su certificado médico Clase 1 fue renovado en Junio 21 de 1995, sin limitaciones.

 

El primer oficial nunca había volado a Cali, sin embargo, había volado a otros destinos en Sur América como primer oficial de B757/767 calificado para vuelos internacionales.

 

El primer oficial fue descrito por sus colegas como competente profesionalmente y apropiadamente asertivo como miembro de la tripulación. Era casado y padre de tres niños.

 

En el día del accidente, el primer oficial despertó alrededor de las 0700 y tuvo desayuno con su familia. Alrededor de las 0830, preparó, junto con su esposa, a sus hijos para las actividades escolares. Más tarde hizo ejercicio y visitó a su padre y familia y alrededor de las 1230, partió para el aeropuerto en Orlando para su vuelo a Miami, que lo conectaría con el vuelo del cual era tripulación.

 

En el día anterior al accidente, Diciembre 19, el primer oficial despertó alrededor de las 0700 y tuvo una cita a las 0830 con un examinador médico de aviación (AME) para un chequeo. Posteriormente, el primer oficial visitó a su hermano en su lugar de trabajo y luego almorzaron. El primer oficial regresó a casa a las 1530 y jugó basquetbol con sus hijos. La familia comió a las 1730 y a las 1900 él, su eposa y sus hijos acudieron a un juego de basquetbol donde uno de ellos jugaba. La familia regresó a casa alrededor de las 2015, y a las 2115 el primer oficial mandó sus hijos a dormir. Él y su esposa vieron televisión y se acostaron a las 2330.

 

El examinador médico de aviación (AME) luego afirmó que el primer oficial se encontraba en excelente estado de salud.

 

El Avión: 

 

Foto: Robert Campbell 

La aeronave, un Boeing 757-223 serial No.24609, era operado por American Airlines desde que fue comprado en Agosto 27 de 1991. El avión era propiedad de Meridian Trust Company of Reading, Pennsylvania, U.S.A y fue rentado a la aerolínea.

 

Antes del vuelo del accidente, el avión había acumulado 13782 horas de vuelo y 4992 ciclos. El avión estaba equipado con dos motores RB-211 535E 4B Rolls Royce turbofan. El motor izquierdo, serial No. 31146, acumuló 10657 horas y 3768 ciclos. El derecho, serial No 31042, había acumulado 13274 horas y 4966 ciclos.

 

No existían problemas de funcionamiento o mantenimientos importantes en la aeronave antes de su despegue en MIA el 20 de Diciembre. El avión recibió un chequeo de mantenimiento nivel B (B-check) en noviembre de 1995 y todos los requerimientos subsecuentes de mantenimiento fueron realizados. Adicionalmente, no había registro de anomalías repetitivas en los sistemas de vuelo y/o navegación.

 

Peso y Balance:

 

El peso y balance del avión era determinado por el centro de despachos de AA en el aeropuerto internacional de Dallas/Ft. Worth, Texas. El avión fue cargado con 43300 libras de combustible para su despegue de MIA, el 20 de Diciembre. Su peso bruto de despegue fue calculado en 209520 libras.

 

Cálculos estimados del plan de vuelo indicaron que la aeronave había consumido 26620 libras de combustible antes del impacto. Su peso bruto al impacto era de 182900 libras.

 

La tragedia:

 

 

– El AA965 contactó aproximaciones a las 2134.

 

– El capitán, encargado de las transmisiones: "Cali aproximaciones, American nueve seis cinco" 

 

– APP: American nueve seis cinco, buenas noches, prosiga.

 

– CP: Ah, buenas noches señor, American nueve seis cinco dejando dos tres cero, descendiendo a dos cero cero, prosiga señor.

 

– APP: ¿Distancia DME de Cali?

 

– CP: El DME es seis tres.

 

– APP: Recibido, está autorizado al VOR de Cali, descienda y mantenga uno cinco mil. Altímetro tres cero cero dos… no se espera demora en la aproximación. Reporte VOR de Tuluá.

 

– CP: OK, entendido, autorizados directo al VOR de Cali, reportar Tuluá y altitud uno cinco, eso es quince mil, tres cero cero dos. ¿Es correcto señor?

 

– Afirmativo.

 

– El capitán respondió a las 2135: Gracias.

 

– El capitán informa al primer oficial: He puesto directo a Cali por ti, aquí (FMS). 

 

– A las 2136 APP pregunta al AA965: Señor el viento está en calma, está bien para usted ejecutar la aproximación para la uno nueve?

 

– CP: Uh, sí señor, necesitaremos una menor altitud de inmediato señor.

 

– APP: Recibido, American nueve seis cinco está autorizado a la aproximación VOR DME pista uno nueve. Llegada Rozo número uno, reporte VOR Tuluá.

 

– CP: Autorizados a la VOR DME pista uno nueve, llegada Rozo uno, reportará Tuluá, gracias señor.

 

– APP: Reporte VOR de Tuluá.

 

– CP: Reportará Tulua.

 

 

 

– A las 2137, el AA965 solicita a APP: ¿Puede el American Airlines nueve seis cinco ir directo a Rozo y luego hacer la llegada Rozo señor?

 

– APP: Afirmativo, haga la Rozo uno y pista uno nueve, el viento está en calma. 

 

– CP: De acuerdo, ROZO y luego la ROZO uno para la uno nueve, gracias, American nueve seis cinco. (Las tripulaciones en USA estaban acostumbradas a que el nombre de las llegadas normalizadas se daba por el FIX en el cual empezaban; en este caso, la ROZO UNO se nombraba así por el FIX en el cual TERMINABA la aproximación, lo que pudo haber causado confusión a los pilotos. De ahí que digan "ROZO y luego la ROZO UNO", como si tuvieran que llegar primero a ROZO y empezar desde ese punto a realizar la aproximación; por eso Tuluá no era de vital importancia para ellos; grave error)

– APP: Muchas gracias… reporte Tuluá y eh… 21 millas 5000 pies.

 

– CP: OK, reportará Tuluá, 21 millas y 5000 pies, American nueve seis cinco.

 

– A las 2137,  luego de pasar ULQ (posición basada en las grabaciones del ATC y CVR, FDR, mediciones de tiempo y distancia y reconstruida del FMC del avión) durante el descenso, el avión empieza a virar a la izquierda del curso autorizado y vuela hacia el este, por aproximadamente un minuto. Luego el avión vira a la derecha, mientras continúa en descenso.

 

– A las 2139:25, el código morse para las letras "VC" fue grabado por los radios de navegación en el CVR.

 

– A las 2139:29,  el código morse para las letras "ULQ" fue grabado.

 

– A las 2140, el capitán solicita: … y el American 38 millas al norte de Cali, y quiere que nos dirijamos a Tuluá y luego hacer la Rozo para la pista, ¿directo a la pista 19?

 

– APP: Puede aterrizar en la pista 19, puede usar la pista 19, ¿cuál es su altitud y el DME desde Cali?

CP: Ok, estamos a 37 DME (esto posiciona al avión a 6 millas AL SUR de ULQ y 28 millas al norte del final de la aproximación para la pista 19) a 10000 pies. (En este momento, el controlador debió haber verificado por qué el vuelo 965 no reportó su posición en Tuluá, pero desafortunadamente no lo hizo).

 

– APP:  Recibido, reporte 5000 y en final para la pista 19.

 

– El capitán afirma: Es ese (expletivo) Tuluá el que no estoy recibiendo por alguna razón. Ves, no lo puedo obtener. OK ahora… no. Pero lo puedo poner en la caja si lo deseas.

 

– El primer oficial responde: No quiero Tuluá, por qué no vamos al centerline extendido de uh…

 

– El capitán dice: Cuál es Rozo. Por qué no vas directo a Rozo entonces, de acuerdo?

 

– FO: OK, vamos…

 

– CP: Voy a poner eso para ti…

 

– FO: … mira algunos altímetros, estamos dejando… uh, diez ahora.

 

– A las 2141:02 APP solicita la altitud del vuelo, el 965 responde: Nueve seis cinco, 9000 pies.

 

– APP: Recibido, ¿distancia ahora?

 

– La tripulación no respondió al controlador…

 

– A las 2141:15 el CVR grabó del micrófono del área de cabina la voz mecánica y sonidos del sistema de proximidad de terreno (GPWS Ground Proximity Warning System) "terrain, terrain" El capitán dice: "Oh (expletivo)", y un sonido similar a la alarma de alerta de piloto automático desconectado empieza. El capitán dijo: "… vamos arriba baby". La voz mecánica y el sonido continuaron, "… pull up, pull up". El FDR mostró que la tripulación agregó full potencia y elevó la nariz del avión; los spoilers, que habían sido extendidos durante el descenso, no fueron retraídos(La aeronave iba descendiendo con alto régimen, y los spoilers habían sido extendidos) . El avión entró en un régimen de "stick shaker stall warning", la actitud de nariz arriba fue levemente disminuida, el avión salió de la alarma de stick shaker, la actitud fue entonces incrementada y el stick shacker se reactivó. El CVR terminó a las 2141:28.

 

El lugar del desastre y la información del FDR evidenciaron que el avión estaba en un rumbo magnético de 223 grados, nariz arriba y con las alas aproximadamente niveladas, cuando impactó árboles a una altitud de 8900 pies sobre el nivel del mar, en el lado este de El Deluvio.  El avión continuó sobre un cerro cerca a la cúspide e impactó y se quemó en el lado oeste de la montaña. Aproximaciones, infructuosamente, intentó contactar el AA965 varias veces después de la hora del impacto.

 

Las partes que fueron encontradas al inicio del impacto incluían partes de los reversibles, un "fan cowling", un cono de cola del APU, tornillos de los flaps, una botella del sistema de fuego del motor, el FDR y una sección pequeña del ala. El patrón de árboles rotos indicaba que el avión inicialmente impactó el terreno con una actitud de nariz significativamente arriba. 

 

La mayor parte de los escombros se encontraron en el lado oeste del cerro, a unos 400 – 500 pies de la cima. Además de los motores, la porción más grande de restos incluía la cabina, una sección del centro del fuselaje de unos 35 pies de largo, el CVR, cajas de aviónica, una sección trasera del fuselaje y una porción de la sección central del ala.

 

 

 

La evidencia indicaba que los flaps y el tren de aterrizaje se encontraban retraídos al momento del impacto.

 

Ambos motores fueron examinados en el sitio, mostraban ingestión de tierra y follaje. Ninguno de los dos mostraba evidencia de daños debido a fuego.

 

 

Examinación de los Componentes:

 

Numerosas tarjetas de circuito y otras partes que fueron consideradas de tener memoria no volátil fueron retiradas del sitio, empacadas en material anti-estática y enviadas a los Estados Unidos para lectura en las instalaciones de los fabricantes. A excepción de una tarjeta del FMC, fabricado por Honeywell, el material o tenía memoria volátil o estaba muy dañado como para permitir la recuperación de los datos.

 

Porciones del FMS, incluyendo el FMC, que habían sido recobrados del sitio del accidente, fueron examinados por Honeywell Air Transport Systems.

 

Luego de que los componentes fueron limpiados para su examinación en el laboratorio, se encontró que el FMC contenía una tarjeta impresa de circuito que tenía dos circuitos integrados con memoria no volátil. La información recuperada de los integrados incluía una base de datos de navegación, el buffer de guía, el historial del BITE (Built in test equipment), programa operacional y otra información de referencia.

 

Un test a la memoria del FMC mostró que el software operacional y la información de navegación estaban actualizadas. El BITE mostró que no había registro de pérdida de funcionamiento durante los últimos 10 vuelos del avión.

 

El buffer de guía registró que la ruta planeada en el FMC, al momento de de la pérdida de energía (impacto), era del último punto de chequeo sobrevolado, mostrado como KILER, directo al siquiente punto que no había sido pasado, mostrado como ULQ. La ruta luego de ULQ era: R, CLO, CLO03, la aproximación ILS pista 01 CI01, FI01, RW01, ROZO, y una espera en ROZO.

 

Cuando la memoria del FMC fue restaurada, una modificación a la ruta mencionada fue mostrada. La ruta modificada era: ULQ, ROUTE DISCONTINUITY, R, ROUTE DISCONTINUITY, CLO, CLO03, CI01, FI01, RW01, ROZO, espera en ROZO.

 

MOD RTE 1 LEGS		1/2
066°
R		268/FL364
THEN
IIIIII
–ROUTE DISCONTINUITY –
CLO		237/5510
161°	3NM
CLO03		207/5190
307°	2NM
CI01		189/5000
<ERASE		RTE DATA>

MOD RTE LEGS		2/2
013°	2NM
FI01		170/5000
013°	7NM
RW01		130/3200
013°	4NM
ROZO		—/3560A
HOLD AT
ROZO		—/5000
<ERASE		RTE DATA>

 

REF NAV DATA Para los waypoints:

IDENT	LAT	LONG	FREQ	MAG
VAR ELEV
ULQ	N04degO5.8	W076degl3.6	177.70	W1
CLO	N03deg24.2	W076deg24.6	115.50	W2
	3300ft
CLO03	N03deg21.4	W076deg23.6
CI01	N03deg22.5	W076deg25.0
FI01	N03deg24.5	W076deg24.7
RW01	N03deg31.6	W076deg23.2	LENGTH=9842ft
	3150ft
ROZO	N03deg35.8	W076deg22.5
R	N04deg40.7	W074deg06.3
SKCL	N03deg32.8	W076deg23.1
	3160ft
KILER	N15deO0.0	W076deg52.0

Jeppesen Sanderson 

La compañía describió que las entradas de software que son provistas por contrato a los operadores de aviones equipados con FMS están hechas de acuerdo con los requerimientos of ARINC-424 Capítulo 7, "Convenciones de Nombramiento". El Vice Presidente de Jeppesen Sanderson dijo:

"Un aspecto importante para recordar es que toda la información de navegación de Jeppesen es agregada a nuestra base de datos usando el estándar de Especificaciones de Bases de Datos Aeronáuticas ARINC 424. Este estándar es el resultado de un esfuerzo que empezó en Agosto de 1973, ha continuado actualizándose y ahora se encuentra en su revisión número 14. El ARINC es un conjunto de reglas que han sido establecidas por la industria, aerolíneas, fabricantes de aviónica, la FAA, la OACI, oficinas internacionales de AIS, y otros, para asegurar el acuerdo en el concepto de usar información aeronáutica en los sistemas automatizados a nivel mundial.

Como una de las primeras consideraciones, las bases de datos no pueden aceptar información duplicada. No pueden haber dos nombres para el mismo ítem. Específicamente, el NDB de ROMEO usa la letra R para su identificador. El NDB de ROZO también usa esta misma letra. La letra R fue asignada a las dos radioayudas por el gobierno colombiano. 

Ambas radioayudas están dentro del mismo país y, por tanto, tienen el mismo identificador OACI. Para instalaciones en ruta, la combinación de ambos, el identificador del NDB y el código OACI, es normalmente adecuada para proveer unicidad al agregar la información a la base de datos.

Al entrar información de navegación a la base de datos, el indentificador es usado como el identificador primario. Esto significa que la letra R es el valor por defecto para los NDB de ROMEO y ROZO. Debido a que Bogotá es una ciudad con un aeropuerto más grande que el de Cali, y la ciudad en sí es más grande, los aeropuertos más grandes son secuencialmente agregados al inicio para satisfacer la demanda de usuarios. La letra R fue seleccionada para el NDB de ROMERO como la llave para la radioayuda. De esta manera, al usar la mayoría de los FMS, al entrar la letra R estando en Colombia, mostraría el NDB de ROMEO debido a que es el identificador para dicho NDB.

Cuando el NDB de ROZO fue agregado a la base de datos(por los programadores de Jeppesen), se intentó con la letra R, pero el computador rechazó dicha letra pues ya había sido usada para el NDB de ROMEO. De acuerdo al ARINC 424, cuando existen entradas duplicadas, el nomrbre del NDB puede ser usado como indetificador para la entrada en la base de datos. En el caso de ROZO, y gracias a que el nombre tiene 4 o menos letras, el nombre completo fue usado como identificador. En Jeppesen no somos expertos en el uso de los FMS, pero entendemos que el acceso a los NDB en la mayoría de los FMS se hace por medio de su identificador. En este caso, la entrada de la letra R habría retornado ROMEO. Para retornar ROZO, las letras ROZO debieron haber sido entradas en el FMS debido a que ese es el identificador para ROZO en la base de datos".

Boeing

Pruebas fueron llevadas a cabo en las instalaciones de Boeing, usando un simulador de B-757 y un simulador "bench-type" CDU/FMS.

Se encontró que al entrar R en el CDU se mostraban una serie de waypoints y sus coordenadas, localizados al norte y sur del ecuador y ordenados de arriba a abajo por su distancia al avión. ROMEO, un radiofaro no direccional (NDB) en la ciudad de Bogotá, fue el primer y más cercano waypoint mostrado. ROZO, que también era un NDB, no era mostrado y entrar R no retornaría ROZO de ninguna manera. ROZO podía ser solamente mostrado al entrar ROZO en el CDU.

Las simulaciones mostraron que cuando R era entrado en el CDU, una línea blanca punteada apuntaba hacia el este-noreste. Cuando R era "ejecutado", el avión viraba hacia R (en la ciudad de Bogotá) y la línea blanca se convertía en una línea sólida color magenta.

La maniobra de escape del GPWS no pudo ser reproducida con precisión, por lo que no se puede afirmar si el avión hubiese alcanzado a sobrepasar la montaña si los spoilers hubieran sido retraídos durante el intento de escape.

 

 

Conclusiones: 

No había evidencia de problemas con el funcionamiento de ninguno de los equipos del avión. La aeronave se encontraba en perfecto estado, y su tripulación estaba calificada para realizar dicho vuelo. Los tripulantes gozaban de excelente salud, y ninguno presentaba problemas psicológicos o de conducta que hubieran podido contribuir al accidente.

Quedan dudas sobre por qué los pilotos no detuvieron el descenso (autorizado a 5000 pies) cuando determinaron que estaban fuera del curso; más aún conociendo que se encontraban en un valle angosto delimitado por dos cordilleras de gran elevación. 

American Airlines hacía énfasis en sus vuelos a Sur América, especialmente para los aeropuertos de alto riesgo como Quito (Ecuador) y La Paz (Bolivia), y se proveía un entrenamiendo adicional acerca de los riesgos que implicaba volar a estas zonas, las dificultades en la comunicación (lenguaje), radionavegación y las altas cadenas motañosas. Cali no estaba dentro de esos aeropuertos de especial atención, y por ello no se hizo énfasis sobre su ubicación y terreno montañoso.

 

Cuando los pilotos no logran ubicarse en su aproximación y deciden ir directo a R, cometen un fatal error; el avión cambia su rumbo y vuela directo a la radiodayuda identificada como R en su FMS, lo que ellos no sabían es que ese identificador correspondía a ROMEO, ubicado en Bogotá, y no a ROZO que era el fix de aproximación. Cuando se ven desorientados por el viraje a la izquierda y no entienden el rumbo del avión, la tripulación decide ir directo a la línea extendida del centro de pista (runway extended centerline). La aeronave cambia entonces su rumbo hacia Cali, con un viraje por la derecha, que llevaría al vuelo AA965 a su trágico final. Gracias al elevado régimen de descenso al que estaba configurado el B757, debido a las demoras, el avión se dirige directamente hacia las empinadas laderas de las montañas de la cordillera central, cerca a Buga, Valle, donde termina su trayectoria.

Probables Causas:

La Aeronáutica Civil determinó que las probables causas de este accidente fueron:

• Falla de la tripulación para planear y ejecutar adecuadamente la aproximación a la pista 19 de Cali y el uso inadecuado de los sistemas automatizados. En la grabación CVR se aprecia que la tripulación no dedicó el tiempo requerido a revisar la aproximación (ROZO 1), que nunca habían realizado antes, y no existió la adecuada planeación para el entendimiento a cabalidad del procedimiento que debían realizar. Se escucha que el Capitán busca en el manual de rutas la carta de llegada, pero no se dedica el tiempo necesario para su análisis.
• Falla de la tripulación para no continuar la aproximación a Cali, a pesar de numerosas pistas alertándolos de la necesidad de no ejecutar el procedimiento.
•  Falta de conciencia situacional de la tripulación respecto de la navegación vertical, proximidad con el terreno y la posición relativa de las radioayudas.
• Falla de la tripulación para cambiar a radio navegación básica en el momento que la navegación asistida por FMS se volvió confusa y demandó una carga de trabajo excesiva en una fase crítica del vuelo.

 

 

• Los esfuerzos permanentes de la tripulación para acelerar su llegada y aterrizaje, queriendo evitar demoras potenciales. El vuelo ya había sido retrasado más de una hora en su salida desde MIA.
• La ejecución de la tripulación de la maniobra de escape del GPWS mientras los aerofrenos (speed brakes) permanecían extendidos.
• Lógica del FMS que borraba todos los puntos intermedios de las pantallas en el evento de una ejecución de ruta directa.
• Información de navegación generada por el FMS que usaba una convención de nombres diferente a la publicada en las cartas de navegación. El identificador para ROZO en las cartas era R, al entrar este identificador en el FMS solo se podía obtener ROMEO, NDB ubicado en Bogotá, y considerado más importante que ROZO. Colombia había asignado a ambas radioayudas el mismo identificador (R) por lo que fue usado como primario para ROMEO. Para poder obtener ROZO en el FMS la única forma era digitar su nombre completo.
• La falla del controlador de captar una colación incorrecta de la comunicación del AA965.
• La convención de nombres de la base de datos que permitía duplicados.
• Programación compleja del FMS.

 

 

Luego del accidente, varios cambios se llevaron a cabo en los procedimientos de aviación por parte de las partes implicadas.

 

• En Colombia, el NDB de ROZO fue renombrado a PALMA y su identificador se cambió a PL, con el fin de evitar ambigüedades con su homólogo de Bogotá ROMEO (R).
• American Airlines adoptó medidas para enfatizar más sobre los riesgos que representa la morfología geográfica de los países de la región andina, y mejoró el entrenamiento de las tripulaciones internacionales para hacerlas más conscientes de las situaciones con las que tenían que lidiar al volar a estas zonas.
• Boeing adoptó cambios en su maniobra de escape GPWS, incluyendo procedimientos para detectar la extensión de los aerofrenos y alertar a la tripulación o retraerlos automáticamente, con el ánimo de brindar mejor desempeño al avión en situaciones de riesgo.
• Jeppesen tuvo que mejorar la lógica de sus sistemas FMS, y hacer más explícitas las diferencias entre las cartas de navegación impresas y la información mostrada en sus sistemas, así como informar a las aerolíneas y pilotos de las convenciones y prioridades utilizadas para dar nombre a las radioayudas en las bases de datos. También se exige que las cartas de navegación muestren información importante pertinente a los obstáculos y proximidad de terreno en una aproximación.
• Recomendaciones generales sobre la importancia de la conciencia situacional en los pilotos; la ubicación relativa de las radioayudas, la ubicación respecto de estas, y la ubicación vertical; la identificación de eventos en donde los sistemas automatizados pueden volverse confusos y entorpecer la labor de la tripulación, y la capacidad de regresar a navegación básica cuando estos eventos son detectados; mejoramiento de la fraseología y habilidades de comunicación de los controladores en centros de control donde se debe atender vuelos extranjeros; entre otros.

 

    

 

•  http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publications/Incidents/DOCS/ComAndRep/Cali/calirep.html
• Artículos Varios: AOPA Technically Advanced Aircraft Safety and Training (www.aopa.org/safetycenter)

 

Lo invitamos a participar de la discusión acerca de este accidente en nuestro foro; para ello hemos dispuesto especialmente este thread: Foro de Discusión American Airlines AA965. Comparta sus opiniones, ideas y conocimientos sobre este hecho con toda la Comunidad Aviacol.net. 

 

Crónica traducida y Adaptada por Aviacol.net.

 

 

 

 

 

Video Homenaje al equipo participante en el rescate de las víctimas del siniestro.

Se recomienda discresión por parte del lector, el clip contiene imágenes fuertes del lugar de los hechos.

QEPD.