El 14 de Agosto de 2005, un Boeing 737-300 operado por la compañía chipriota Helios Airways salía de Larnaca en Chipre a las 09:07LT (06:07 UTC) con destino a Praga, vía Atenas.
Un vuelo que se convertiría en histórico por el trágico desenlace que tuvo a las 12:03LT del mismo día al colisionar muy cerca de la ciudad de Grammtiko a 33 Km del Aeropuerto de Atenas. Todos los tripulantes (seis) y casi todos los pasajeros (ciento quince) estaban inconscientes cuando la aeronave cayó a tierra.
La reciente publicación del informa oficial de la investigación del accidente nos ayuda a saber lo que ocurrió antes y después de los 13 minutos durante los cuales la tripulación técnica estuvo al mando del Boeing 737 -300. La cuenta regresiva comienza el día anterior cuando la tripulación de cabina detecta problemas en una de las puertas.
Los hechos
- 04:25h. (La hora oficial en Chipre y Grecia es UTC+3 y en Chequia UTC+2). Hora a la cual aterriza en B737 en Lanarca (Chipre) procedente de Londres. En el transcurso de dicho vuelo la tripulación detecta problemas de engelamiento y fuertes ruidos en la puerta posterior derecha. En el parte técnico, la tripulación pide que los mecánicos realicen una inspección completa de dicha puerta.
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06:05. La aeronave es inpeccionada por los técnicos de mantenimiento sin que se encuentre problema alguno. Luego de la inspección visual de la puerta, el mecánico encargado le practica un test de presurización sin detectar ninguna anomalía. El avión queda programado para el vuelo HCY522, el cual sale a las 9:00 de la mañana (LT). 08:00h. La tripulación llega al aeropuerto de Larnaca y tiene lugar el briefing prevuelo de rutina.
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09:07:13h. La aeronave decola con destino a Atenas con un E.T.E. (Tiempo estimado de vuelo, por sus siglas en inglés) de 1 hora y 28 minutos.
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09:11:21h. La tripulación contacta con el Centro de Control de Nicosia (ACC) ascendiendo entre FL100 y FL200, teniendo autorización para ascender a una altitud crucero FL340 (34.000 ft) a las 09:11:45h.
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09:12:38h. De acuerdo con los datos del FDR (Flight Data Recorder), a una altitud de 12040 ft y subiendo, suena la alarma de altitud de cabina de la aeronave, la cual es la misma que avisa sobre un fallo en la configuración de despegue.
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09:14:11h. En este instante, luego de 7 minutos de vuelo y a una altitud de 15966 ft, el comandante se comunica con Operaciones de la Compañía e informa sobre los avisos que tiene : “Take off configuration warning on” y “Cooling equipment normal and alternate off line”. Durante 6 minutos más, hasta las 09:20h, la comunicación entre el comandante y el técnico de mantenimiento de guardia se mantuvo sin llegar a identificar el problema de despresurización. Según los informes del mecánico, la conversación giró en torno a los interruptores del sistema de refrigeración sin llegar a entender muy bien cuál era el problema. El mecánico declaró que le pidió al comandante que le confirmara si el panel de presurización estaba en la posición AUTO (Automático), a lo que el comandante respondió preguntando por la localización de los fusibles del sistema de refrigeración.
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09:14:11h a 09:20:21h. Durante la comunicación entre la cabina y operaciones, según los datos registrados en el FDR, las máscaras de oxígeno de la cabina de pasajeros se dispararon a una altitud aproximada de 18.000 ft. A las 09:20:21h, la comunicación con cabina se perdió (pasados 13 minutos desde el despegue), encontrándose la aeronave a una altitud de 28.900 ft. Poco después Operaciones intentó establecer comunicación de nuevo, pero ya no hubo respuesta de ninguno de los tripulantes de cabina.
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09:23:32h. El avión alcanza su nivel de crucero (FL340), según el plan de vuelo estimado, con el piloto automático.
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09:29h. Operaciones le solicita al Centro de Control de Nicosia ACC que contacten con el vuelo HCY522.
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09:30:00h a 09:34:44h. Nicosia ACC intenta contactar a la aeronave sin recibir respuesta. Poco antes que el avión ingresara al espacio aéreo de Atenas, le pide al controlador de Atenas ACC que le informe si el vuelo contacta.
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09:39:30h. Nicosia ACC llama por frecuencia de emergencia (121.500 MHZ) sin obtener respuesta.
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10:12:05h a 10:20:59h. Control Radar Atenas ACC y Control Aproximación Atenas intentaron comunicarse con el vuelo varias veces pero este nunca respondió a los llamados.
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10:20h a 10:53h. La aeronave se encuentra sobrevolando el aeropuerto internacional de Atenas y comienza lo que parece un procedimiento de aproximación a la pista 03L, auqnue se encuentra demasiado alto, a FL340. Más tarde vira por su derecha siguiendo el procedimiento normal de aproximación frustrada publicado en las cartas de aproximación para el aeropuerto. A las 10:37:39h alcanza el punto KEA e ingresa al circuito de espera habitual del aeropuerto de Atenas. A las 10:53h, Atenas ACC declara la alerta al centro de rescate.
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11:23:51h. Durante el sexto circuito de espera realizado por la aeronave, dos F-16 de la Fuerza Aérea Griega hacen contacto visual con el HCY522 a FL340, haciendo varias maniobras para inspeccionar el B737-300 lo más cerca posible, sin detectar daño estructural, fuego o humo.
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11:32h. El piloto de uno de los F-16 informa que el asiento del comandante se encuentra vació y que en el asiento del copiloto hay alguien que está inconsiente y caído sobre los mandos. A pesar de que la cabina de pasajeros está oscura, pueden ver a dos pasajeros con las máscaras de oxígeno puestas sin moverse y otras máscaras colgando.
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11:48:31h. Se aprecian sonidos en el CVR que sugieren movimiento en el interior de la cabina de mando. A las 11:49h, 2 horas y 42 minutos después del despegue, el piloto de uno de los F-16 observó a una persona con el uniforme de los auxiliares de vuelo de la compañía (chaleco y camisa azul del personal masculino de Helios) ingresando a la cabina sin máscara de oxígeno quien, luego de sentarse en la silla del comandante , se puso los auriculares y comenzó a manipular el panel de instrumentos.
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11:49:50h. De acuerdo con la información obtenida del FDR el motor izquierdo se apaga y el piloto del F-16 observa como sale combustible del motor.
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11:54:18h. En el CVR queda gravado un mensaje de emergencia MAYDAY, MAYDAY. Cuando la aeronave se encuentra a 7.000 ft de altura, por primera vez, la persona en el asiento del comandante se percata de la presencia de los F-16 y hace señas con una mano, como queriendo decir que está descendiendo.
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11:59:20h. El motor derecho se detiene a 7048 ft de altura. El 737 cambia de dirección y continúa su descenso.
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12:03:32h. El HCY522 colsiona contra una colina cerca a Grammatiko, 33 Km al noroeste del aeropueto de Atenas.
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13:10h. Hora estimada de llegada a Praga.
Ruta cubierta por el Boeing 737-300 de Helios. Foto: By remi (graphic created by remi) [GFDL or CC-BY-SA-3.0], via Wikimedia Commons
Las Causas
La comisión de investigación de accidentes del Ministerio de transportes de Grecia determinó que el accidente se debió a la incapacitación de la tripulación, por hipoxia, debida a un fallo en la presurización de la aeronave. Causas directas- No reconociemiento de la posición del selector de presurización de la cabina ni antes, ni durante ni después del despegue.
- No identificación de los avisos y alarmas de despresurización de la cabina CABIN ALTITUDE, así como del indicador del despliegue de las máscaras de pasajeros MASTER CAUTION y continuación del ascenso de las aeronave.
- Tripulación incapacitada por hipoxia por descompresión lenta de la cabina, continuación del vuelo por el piloto automático hasta la parada de los motores por la carencia de combustible, caída e impacto contra el terreno.
Causas latentes
- Deficiencias del operador en la organización, control de calidad y cultura de seguridad.
- Deficiencias de la autoridad reguladora en la inadecuada ejecución de sus funciones de supervisión de la seguridad.
- Inadecuada aplicación de la Gestión de Recursos de Cabina – CRM (Cockpit Resource Management).
- Medidas inefectivas del fabricante en respuesta a incidentes previos de presurización en este tipo de aeronave en particular, respecto a las modificaciones de los sistemas y a la información a los tripulantes.
Causas Contribuyentes
- Omisión de colocar de nuevo el selector del Panel de Presurización en la posición de Automático (AUTO) luego de una prueba de presión no programada.
- Falta de procedimientos específicos de formación (a nivel internacional) de tripulantes de las aeronaves para casos de descompresión, salto de máscaras y continuidad en el ascenso del avión.
- Falta de eficacia de los sistemas internacionales para obligar a implementar planes correctivos después de auditorias relevantes.
Fuente: MACH82, REVISTA DEL SEPLA N°128 * Febrero/2007
Foto de portada: By Anynobody [GFDL or CC BY-SA 4.0-3.0-2.5-2.0-1.0], via Wikimedia Commons
Editado por: Aviacol.net